דגשים של 2020 AHA הנחיות ל-CPR ו-ECC
נובמבר 10, 2020מה שאולי לא ידעתם על דפיברילטורים
כמנכ"ל של חברה העוסקת בציוד לרפואה דחופה אני נשאל פעמים רבות לגבי ציוד כזה או אחר. בשנתיים האחרונות אני מקבל יותר ויותר שיחות ייעוץ לגבי מכשירי דפיברילטור, בין אם מדובר בקהל הרחב ובין אם רופאים, פרמדיקים, אחיות או חובשים אשר רוצים לדעת מה להמליץ לחבר ששאל אותם איזה מכשיר דפיברילטור כדאי לקנות.
השאלות הבסיסיות וחוסר הידע של אנשים בנושא באופן כללי, ושל הצוות הרפואי בפרט העלה בי את ההבנה שצריך לדבר על הנקודות החשובות שאנו לא מכירים לגבי דפיברילטורים וגם ליצור מידע כתוב אמין שיהיה זמין לכולם.
בואו נתחיל…
אז מה אנחנו באמת יודעים על דפיברילטור?
אז מה אנחנו באמת יודעים על דפיברילטור?
נתחיל בשאלה פשוטה:
מכשיר הדפיברילטור ממליץ על מתן שוק חשמלי, טוען את האנרגיה ואתם מתכוננים ללחוץ על שוק חשמלי, מה מבין הבאים נכון לרגע זה?
א. למטופל יש אסיסטולה.
ב. למטופל יש קצב לב תקין NSR.
ג. למטופל יש VF או VT.
ד. כל קצב אפשרי שיש למטופל (אסיסטולה / NSR / VF / VT או אחר).
שאלה שניה: אתם מבצעים החייאת BLS, כעבור 2 דקות מכשיר הדפיברילטור אשר חיברתם בתחילת ההחייאה מבקש לא לגעת במטופל, מבצע אנליזה ומודיע כי אין צורך בשוק, המשמעות?
א. למטופל יש VF.
ב. למטופל יש קצב לב תקין NSR.
ג. למטופל יש NSR או אסיסטולה (או כל קצב שאינו מצריך שוק).
ד. כל קצב אפשרי שיש למטופל (אסיסטולה / NSR / VF / VT או אחר).
ובכן, מבלי לראות את התשובות של כל אחד ואחת מכם, הניסיון שלי מלמד שרוב אנשי הצוות הרפואי יענו ג' בתשובה לשאלות אלו, תיכף נבין מדוע זו לא התשובה הנכונה.
כאשר אנחנו רוצים לייעץ על מכשיר דפיבריליטור כזה או אחר מה אנחנו עושים?
חלק ממליצים על מכשיר שאיתו יצא להם לעבוד בעבר, או על מכשיר שיש ברשותם (זה אחלה מכשיר נתתי איתו פעם שוק בהחייאה והצטלמנו לעיתון), חלק יכנסו לאתרים של השוואת דפיברילטורים ויקראו את מה שכתוב שם.
לצערי מבדיקה של אתרי השוואת דפיברילטורים הקיימים בעברית, הם מעמידים את ההשוואה באופן ברור כדי לכוון אותנו למכשיר מסוים – כל אחד בהתאם לאינטרס של מי שעומד מאחורי האתר, או לחילופין מצאנו אתרים שהמידע בהם פשוט אינו נכון או שלא מתייחסים לנושאים המקצועיים החשובים באמת (התייחסות מורחבת יותר לנושא זה יש בסוף הסקירה).
אך התשובות האמיתיות נמצאות במידע הרשמי שהיצרן מפרסם אודות כל מכשיר, נתונים אלו מגיעים מתוך תוצאות בדיקות מעבדה אותן מחויב היצרן לבצע ולהגיש כדי לקבל אישורים (זה יכול להיות FDA, CE ועוד…).
אם ניקח את כלל הנתונים של המכשירים השונים ונרצה לזקק את מה שחשוב באמת לקהל הרחב (לא מה הוא חושב שחשוב… כי רובם מתחילים בשאלה כמה זה עולה).
נמצא כך :
1. החשוב ביותר – היכולת של המכשיר לעשות את העבודה שלו (כן, כן… אל תרימו גבות, הדבר הכי חשוב לנו הוא שהמכשיר ייתן שוק כשצריך לתת שוק נכון? מסתבר שזה לא כזה פשוט ומובן לכל המכשירים ), תיכף נפרט…
2. פשטות ההפעלה (הוראות קוליות, מיקום ופתיחת המדבקות, החלפת מדבקות מבוגר/ילד ואחרים).
3. כמה זה עולה לנו…
בסקירה הזו נתמקד בסעיף הראשון בלבד (האם המכשיר יעשה את העבודה שלו). אני רוצה להכיר לכם 2 מושגים בסיסיים – סנסטיביות וספציפיות:
Sensitivity (רגישות) – היכולת של מכשיר לזהות פתולוגיה מסוימת המוגדרת מראש.
Specificity (סגוליות) – היכולת של מכשיר לזהות מצב תקין או שאינו פתולוגי, לפי ההגדרה באותו מקרה.
כדי להסביר את שני המושגים האלו טוב יותר בואו ניקח את הנושא החם ביותר בימים אלו – בדיקות קורונה.
כאשר רוצים לאשר בדיקת קורונה מהירה חדשה בשוק, לוקחים 100 מטופלים אשר ודאי לנו שהם חולי קורונה ומבצעים להם בדיקה מהירה. במידה וכולם יצאו בבדיקה המהירה חיוביים הרי לנו 100% רגישות של הבדיקה. אם רק 90 יצאו חיוביים – מובן שהרגישות של בדיקה זו יעמוד על 90%.
כעת מבצעים בדיקה נוספת – בדיקה להגדרת הספציפיות של אותה בדיקת קורונה. לוקחים 100 אנשים אשר בוודאות אינם חולי קורונה כעת, ועושים לכולם את אותה בדיקה מהירה. אם כולם יוצאים שליליים – הרי לנו ספציפיות של 100% – נהדר. אם 10 אנשים יוצאים חיוביים – הרי לנו ספציפיות של 90%, וכן הלאה…
כעת, במעבר לעולם הדפיברילטורים – בואו ניקח את הדבר הפשוט ביותר שכולכם או רובכם טעיתם לגביו.
מה קורה במציאות?
אותנו לימדו, שאם יש VF מכשיר הדפיברילטור ייתן שוק חשמלי, אוקי, אז לימדו. אבל המציאות היא שונה.
נתחיל בסנסטיביות (רגישות), יש מכשירים כמו פיליפס HS1 Philips שמציג נתונים של 97% בזיהוי Coarse VF, ו-76% בזיהוי Fine VF. או מכשיר אחר לדוגמא G5 של Cardiac Science שמציג נתונים של מעל 90% בכלל מקרי ה-VF. לעומת מכשירים כמו, 350P של HeartSine או Lifepak CR2 של Physio-Control, המציגים יכולת עצובה בעיניי של מעל 90% ב-VF רגיל ורק מעל 40% ב-Fine VF.
צריך להבין רגע גם את הנושא של Fine VF – בדרך כלל מקובל להגדיר Fine VF כאמפליטודות של 0.08mV עד 0.20mV. מכשיר כמו Lifepak CR2 אמנם מציג נתונים לא מחמיאים
ב-Fine VF, אבל עדיין מזהה את המצב הזה מעל 40% אחוז…
המכשיר Lifeline של Defibtech, לצורך העניין, אומר "אני מאבחן VF ב-97%", אבל איפה הקאצ' ? הוא לא מתייחס כלל לקצב עם אמפליטודה נמוכה מ-0.20mV כאל קצב המצריך שוק.
זה אומר שאנו לא יכולים להסתכל רק על המספר של יכולת הזיהוי, אלא גם על הגדרות הזיהוי.
המשמעות של כל זה היא מאוד פשוטה:
אין מכשיר המזהה VF ב-100%, אבל בהחלט יש הבדלים של עשרות אחוזים בין המכשירים השונים ביכולת האבחון. כשאני הולך להמליץ על מכשיר, האם אני בוחר במכשיר שיפספס 1:20? או שאני בוחר במכשיר שמפספס כמעט ב-1:2, שזה בפשטות, לפספס 50% מכלל המקרים שמצריכים שוק חשמלי…
ומה המשמעות של הפרמדיק שנכנס כעת לבית בו מתנהלת החייאה על ידי אמבולנס לבן או כוננים (צוות BLS)?
כל מי שעוסק בתחום מספיק זמן, שמע או אפילו נכח באירוע בו מכשיר הדפיברילטור לא המליץ שוק, ולאחר זמן מה בהגעת הנטן חיברו מוניטור – זיהו VF ונתנו שוק חשמלי. הסבירות שהחייאת ה-BLS היא זו שיצרה VF קטנה מאוד, יותר סביר שלמטופל היה VF שהמכשיר פשוט לא זיהה. בעיניי חשוב מאוד להבין שחיבור מוניטור בהקדם הוא קריטי ובחלק מהמקרים אנו נראה שיש במסך המוניטור קצב המצריך מתן שוק, על אף שהדפיברילטור לא המליץ שוק.
יש משמעויות נוספות שיכולות לעלות מתוך ההבנה שיש מכשירים אשר יכולת הזיהוי שלהם טובה יותר ויש כאלו שפחות, לדוגמא: הגענו להחייאה 2 כוננים עם 2 מכשירי דפי שונים, האם יש עדיפות לחבר מכשיר ספציפי?
צריך לזכור שאנחנו במטרה להציל חיים ופחות מעניין אותי איזה מכשיר של איזה כונן נתן את השוק, העיקר שיהיה שוק !!!
אם אני יודע מי המכשיר עם יכולת הזיהוי הטובה ביותר ואני לוקח החלטה לחבר את המכשיר הזה דווקא ולא את המכשיר האחר, זו בפשטות החלטה מצילת חיים.
ספציפיות (סגוליות)...
ניתן לראות בנתוני היצרנים השונים, כי יש הבדל ביכולת האבחון של NSR או אסיסטולה בין מכשיר למכשיר (גם השוואה זו ריכזנו בטבלה המצורפת). נושא זה אמנם פחות קריטי מקודמו (רגישות), אך עדיין חשוב להכיר בו.
כאשר משלבים את יכולת הזיהוי של מכשיר מסוים יחד עם היכולת להפסיק טעינה או לבטל שוק במקרה ששוק הומלץ כבר ואז זוהה קצב אשר אינו מצריך שוק, מבינים שיש כאן חשיבות מסוימת ליכולת הזיהוי כמו גם ליכולת ביטול השוק (שלא קיימת בכל המכשירים).
אדם אשר יקבל שוק על אף שקצב הלב השתנה יסבול מ:
1. פגיעה נוספת מיותרת בשריר הלב (כל שוק חשמלי פוגע ברקמת הלב).
2.בזבוז זמן עיסויים אשר יכל לקבל בינתיים בזמן הטעינה ושחרור השוק.
3. במקרים הנדירים בהם הקצב השתנה לטובה (קצב המייצר פרפוזיה) אזי השוק עלול לפגוע בקצב זה ולהחזיר את הלב לקצב אשר אינו מייצר פרפוזיה.
עניין נוסף אשר במקרים מסויימים יש חשיבות לגביו – זיהוי קצב קוצב. באדם המושתל קוצב, יש חשיבות ליכולת המכשיר לקרוא את קצב הלב מתחת לקצב הקוצב.
ניקח מקרה כדוגמא: אדון בן 75, אשר מושתל קוצב ומסיבה כלשהי כרגע עושה VF, הקוצב שלו ממשיך לתת את הקצב שלו לשריר הלב, אולם במקרה הזה אינו מצליח ליצור פעילות לב תקינה בעקבות פעולת הקוצב, המשמעות היא:
למטופל יש קצב של 60 "יריות" מהקוצב – קצב זה מתבטא חשמלית, אך אינו מביא לביטוי מכאני וזרימת דם מהלב.
אם נסתכל מה קורה בשריר הלב עצמו במצב זה, נראה כי הלב בפרפור של 400-700 בדקה.
כאן באה לידי ביטוי יכולת מכשיר הדפיברילטור לזהות קצב קוצב וליתר דיוק – את הקצב אשר מתחת לקצב הקוצב, יש מכשירים אשר יודעים להתעלם מקצב הקוצב (אשר אינו מייצר פעולה מכאנית בשריר הלב כעת ומכאן שאין פרפוזיה כאמור), ולקרוא את קצב הלב האמיתי.
מכשיר שיודע לזהות VF מתחת לקצב הקוצב – ימליץ לתת שוק וייתן סיכוי למטופל לשרוד. לעומת זאת מכשירים אשר אינם מחזיקים ביכולת זו לא יוכלו להמליץ על שוק במקרה כזה והתוצאה ברורה לצערנו…
מובן, כי נושא זה של זיהוי קצב קוצב לא תמיד רלוונטי לנו. לצורך העניין מכשיר אשר מיועד לבית ספר פחות סביר שיהיה שם צורך בתכונה זו (אם כי יש גם מושתלי קוצב בגילאים צעירים). לעומת זה, מכשיר המיועד למתחם של דיור מוגן אשר ידוע לנו כי 10 מתוך 400 הדיירים שם הינם מושתלי קוצב, מובן לנו כי יש צורך מהותי בתכונת זיהוי קצב קוצב במקום כזה, מה גם שהסיכוי היותר סביר הוא שאדם מושתל קוצב יזדקק למכשיר הדפיברילטור בשלב כלשהו מאשר אדם אחר.
לקראת סיכום...
בישראל יש מספר אתרי השוואת דפיברילטור אשר חלקם בתום לב וחלקם מתוך אינטרס עסקי מציגים נתונים חסרים או לא נכונים אודות מכשירים מסוימים, או מתמקדים בנתונים אשר יותר כלכליים ופחות מקצועיים, מיד ניתן כמה דוגמאות…
לפני כן, חשוב לתת גילוי נאות, החברה בבעלותי משווקת ציוד רפואי, כפי שצויין בתחילת הסקירה, בין השאר אנו משווקים גם מכשירי דפיברילטור, אבל… אין לנו שום התחייבות או חובה למכור דגם ספציפי.
אנו לא מייבאים נכון לתאריך פרסום מאמר זה שום מכשיר אוטומטי או חצי אוטומטי, כך שאין לנו אינטרס כלכלי להציע מכשיר כזה או אחר, ההמלצות שלנו וההחלטה איזה מכשירים להמליץ ולמכור נובעות בעיקר מהנושא המקצועי, אך כמובן מאפשרים גם למי שמחפש מכשיר זול לקבל את מבוקשו במידת האפשר (מי שמחפש את שורת התשלום בלבד – לפחות יקבל אצלנו מבין המכשירים הזולים את הטוב ביותר לדעתנו).
דפיברילציה (קישור)
אתר נחמד, נותן מעט מידע, אבל לא מדוייק.
לדוגמא מעמיד מכשירי חצי אוטומטיים מסויימים תחת הכותרת אוטומטיים, כמו כן ניתן לראות, כי ב-7 ההמלצות של האתר למכשיר מומלץ – מתמקדים בזמן אחריות, אורך חיי סוללה ופשטות הפעלה (שזו אכן נקודה חשובה) אולם לא רואים שם נכון לתאריך פרסום סקירה זו כל התייחסות לנקודות המקצועיות של המכשירים.
דפיבריל♥ור (קישור)
עוד אתר הנותן השוואות שמדברות בעיקר על שפה (כולם עברית), משקל, חיי סוללה, כמות שוקים ובמקום הראשון המחיר. שוב לא רואים סקירה בנושאים המקצועיים, וגם כאן חוזרת על עצמה הטעות בהגדרות מכשיר אוטומטי – ממליצים על מכשיר חצי אוטומטי כאוטומטי, ניכר כי יש חוסר ידע משמעותי בנושא הזה אצל רבים.
דפיברילטור (קישור)
האתר הזה נראה כי מכוון את המבקר בו למכשיר מאוד ספציפי, בין בבחירה לעשות לו השוואה ע"י הצגת נתוני מחיר לא נכונים של המכשירים האחרים (מה שמוציא אותו הזול ביותר), המשך בפרסומות הסמויות והגלויות ועד לשונית "משווקים", אשר מתמקדות ברובן במכשיר המאוד ספציפי.
מה שאותי דווקא תפס זה שבלשונית "חדשות" – הם מעלים כתבות שונות לגבי מכשירי דפיבריליטור ומגדילים לעשות ונותנים לו סקירה של מכשירי דפיברילטור אשר עברו ריקול על ידי ה-FDA (ריקול היא פנייה של יצרן לחנויות וללקוחות להחזיר מוצר מסוים, בעקבות גילוי פגם, תקלה, בעיית בטיחות וכד').
אציין כי לא כל ריקול הוא בעל משמעות של סכנת חיים, לעיתים מספיק הדפס לא מדוייק על מדבקה או עניין קטן כזה או אחר אשר לא תואם להנחיות להן מחויב היצרן, אבל בסדר… רוצים להציג מי קיבל ריקול? נהדר… מידע אמין ומאוזן זה מעולה….
עכשיו תנו ניחוש איזה מכשיר קיבל ריקול של ה-FDA בתחילת 2020 ולא מופיע באתר?
לא אמשיך לפרט אודות כל אתר… הרעיון מובן.
לסיום...
ובכן… אחרי שהבנתי שבאתרי ההשוואות בישראל לא אמצא מידע מקצועי, אמין ורציני החלטתי שבחברה שלנו יעבדו על סקירה ויפיקו טבלת השוואה מקצועית ומורחבת ככל האפשר, מבלי לסמן חסרונות או יתרונות של מכשיר כזה או אחר, אלא להשאיר לכם את ההחלטה. תקראו תשוו ותכירו טוב יותר את המכשירים ויכולותיהם, כך גם תדעו מה להמליץ למי שמבקש את עזרתכם וכפי שכבר נכתב – אין מכשיר אחד שנכון לכל המתארים, יש מכשירים שונים שמתאימים למקומות שונים, הן מבחינה מקצועית והן מבחינת משקל, גודל ופרמטרים אחרים…
אני מקווה שסקירה זו הייתה לכם לעזר ולידע נוסף.
חושבים שעשינו טעות בסקירה זו או בטבלה? אשמח לקבל מייל מסודר עם התיקון, מבטיח לבדוק היטב ובמידה ויש צורך לעשות תיקון נתונים. אשתדל בקרוב להעלות סקירת המשך – יש עוד הרבה מה לדעת על מכשירי דפיברילטור.
בברכת בריאות,
שמואל שאולזון
